工作者的初心(工作中的初心)

　　科技的发展推动经济突飞猛进，三十年里，世界换了几番摸样，人们的生活变了又变，但三十年又太短，人们的观念意识，一半在今天，一半还停留在一百年前。

　　据中国医院协会的一项最新调查，我国每所医院平均每年发生的暴力伤医事件高达27次。如今患者杀医，已经不是什么新闻了。而患者辱骂或殴打医生的事件，每天都在全国各地的医院里发生着。

　　中国医者，人人自危。

　　医生在给患者看病时，需要在心里提醒自己：坐在自己面前的这个人，尽管此刻彬彬有礼，但下一秒钟就可能成为一个可怕的敌人，轻则把自己告上法庭，重则结果自己的性命。

　　医暴带有随机性，其本质是信任缺失，是整个社会“丛林化”的一个表现，反映的是复杂的社会生态与个体伦理。前一百年，中国充满战争与动荡，90代才开始恢复生机，到了现在，离开一个城市一年再回去，过往熟悉的地方都会觉得变了个模样，可见当今发展之快速。

　　在2016年所有的暴力伤医案中，没有一名医生在遭受辱骂或拳脚相向时反击，即使是在受到生命危险时，也仅仅只是保护自己。医者仁爱的本心，让他们不忍伤害患者与家属，代价却是尊严和生命遭受践踏。

　　血案

　　2016年11月22日，山西长治医学院附属和平医院院内发生一起暴力伤医案件，该院感染性疾病科一名医生在会诊途中，遭到一名男子持刀袭击，身中9刀，其中1处刺破心脏，导致心脏破裂，心包填塞，休克。

　　根据长治医学院附属和平医院发布的消息，受害医生为女性，1984年出生，2011年毕业于大连医科大学，硕士研究生学历，现任感染性疾病科住院医师，目前尚未脱离生命危险。行凶者为该科室收治的一名4岁手足口病患儿的父亲。

　　而在了解到了这起案件的事发原因后，从行凶者身上却无论如何也找不到一丝一毫的理性，事情的起因竟然是受害医生拒绝执行患者家属从互联网上找到的治疗方法。

　　为什么医生给出的治疗方法

　　为何与网上的不尽相同?

　　在这起案件中，先是认为医生的治疗方法与网上得到治疗方法的不同，质疑并抵制医生的治疗方案，随后，医生由于临时会诊，匆匆离开，家属认为医生毫不在乎患者的生命，愤怒之下尾随行凶。

　　首先，我们先来了解一下为什么治疗方式存在差异。

　　医学在发源初期，是从一个又一个人体诊疗的实践中获得个别成功案例，然后将其逐渐应用到更多个体（即群体），由此逐渐积累汇成经验。进入现代医学阶段，无论对疾病的流行病学调查，还是做临床药品或疗法的试验，只要经过伦理委员会批准，就可以放到人群中去直接研究。但是，由于受到疾病谱、伦理学及经费的影响，受试对象的数量和观察的指标依然是十分有限的，依然是小群体，依然是抽样，还不是大样本或全样。因而，所获数据的代表性是十分有限的。

　　循证医学作为一种科学方法是正确的，但引入医学领域来用，实际上是将带有显著异质性的大量个体看成是同质性人群，从中收集到的结果再用简单的百分比去求算，因而发生错误。

　　也就是说，药物是无法对所有人而言都是高效的，而由于不同个体间的基因差异，药物更难以对所有人都起到相应的作用。所以，新药物的研发，从来没有停止过，目的就是为了针对同一种病，应对不同的人。

　　因此在基因技术出现以前，经验丰富的医生总结出以下4条要点。

　　1

　　同病不同症。同样是感冒，甲为发热，乙为头痛，丙为咳嗽。既然是一种病都开一种药就好了，其实不然，根据不同的人开不同的药，这叫同病异治。

　　2

　　同病不同害。同是幽门螺杆菌HP感染，按道理应全部根除。可HP可分CagA阳性株和阴性株，前者与胃癌相关，胃癌发生率比阴性者高2倍，应予以根除。而后者在正常人中多见，而且根除后近端胃癌发生增多，所以HP感染无症状者不应根除。

　　3

　　同病不同果。同是乙肝病毒感染，按理皆应抗病毒治疗。但有的可以自动清除，达到自愈；有的终身带毒，但不发病；有的很快发病，且向肝硬化进展，甚至发生肝癌。因此，对乙肝病毒感染者，是否抗病毒治疗应区别对待。

　　4

　　同药不同效。同是高血压或心动过速，用倍他洛克治疗，有人用25mg就见效，但有人用250mg却没效果。因此对高血压，尽管是同一种疾病应该因人而异，选用不同的药品治疗。

　　如今，人类基因谱已问世，基因技术每一天都有新的进展，解决循证医学的弊端虽非一朝一夕，但也不会太过长久。目前已有部分疾病可以通过基因检测对治疗方案来进行评估及优化，使治疗方案最大限度地适合患病个体。

　　归根结底，治疗方式的不同，是因为不同患者间的个体基因差异，而基因就像树叶，是不存在相同的。去往后，便不再会有人对治疗上的差异而感到疑惑。

　　“冷漠”的医生

　　很多人都会责怪医生在给自己或亲人看病时过于冷漠，

　　但其实这样的超理性，

　　也是医生的一种自我心理防御。

　　我的一个医生朋友说，有一次下班刚走到病房大楼楼梯口，一个病人因为忍受不了治疗的痛苦而跳楼自杀，重重地摔落在他面前大约两米开外的混凝土壁板上，脑袋变形，姿态扭曲地抽搐了一会儿，渐渐地死去了。

　　我的朋友被溅了一身的血。面对这样的情景，没有反应是不可能的。他立即通知同僚来处理，之后自己在一旁的椅子上一言不发地坐了一会儿，调整呼吸，然后在医院洗澡换衣后回家了。在家中，他跟妻子以极其平静的态度描述了这件事，喝了些酒，接着如常地睡去。

　　在旁边听着这个故事的我目瞪口呆，忍不住问：“就这样？”

　　医生朋友说：“只能这样，第二天我还有四台心血管手术。如果我放任自己的情绪宣泄出来，肯定睡不好，从而影响第二天的状态。而在手术台上，手一抖，就又是一条人命了。”

　　不能平复心情，就没办法继续面对接下来的工作，无法承担另一个生命以及这个生命所连带的其他生命的期待。作为一个心血管科的主治医生，不专注就意味着可能搞出人命。对于死亡的悲伤和震惊，他甚至没有办法像常人一样宣泄出来。

　　从心理学的角度来说，这是一种避免自己受到伤害的无意识心理防御，叫做超理性。去爱去体谅去共情，产生了关系和感情，也意味着失去的时候会痛，甚至会有近似死亡的体验。而没有关系，没有感情，将人物化，也就没有痛。不过同时，也压抑着自己内心对亲密的渴求和情感表达的需求。一旦这样的防御过当，就会变成麻木，习以为常之后，就成了冷漠。

　　但游离在生与死之间的医生，左眼见生，右眼见死，而生死岂是人能控制的？不自我保护，就会迷失，那医生这份职业也就无法胜任了。

　　住院观察，

　　是性命攸关的谨慎，而不是赚钱

　　一位女士早上起来突然咳出了少量鲜红，因为有肺癌家族史，她被吓得半死。她在医生处做了一轮检查之后，不能排除癌症的可能，还在X光片上看到支气管上有阴影。

　　看着各种检验数据和图像时，医生一脸严肃，在医院生硬而雪白的墙、惨白的白炽灯光和洁白袍子的映衬下俨然一尊石膏像般毫无感情。仔细看过后他说：“现在需要安排住院做更详细的检查才能确定。”

　　女士焦虑之下想也没想就答应了，但换做是旁人，可能已经对住院这个判断的动机心生质疑，住了院就得多花多少钱。

　　在接下来的几天，内窥镜、活组织切片、骨髓检查、验血等等，加上不习惯医院的环境和饮食，还有内心的焦虑，原本就不健壮的女士更加憔悴了。

　　一个小护士问医生：“你每次做检查的时候都那么严肃，把人都快吓死了。现在能不能确定？你先跟我说说吧，我不告诉她就是了。”

　　他回答：“你要一个虚假的希望，还是一个真实的可能性？”

　　这两个选择有区别吗？小护士沉默了一会儿，说：“我明白了，辛苦你了。”

　　第二天，他踏着轻快的步伐、带着一脸灿烂的笑容来到病房：“确定了，只是支气管扩张，不用担心了，只是小问题。”躺在病床上的女士如释重负。

　　凡人与生死

　　患者和家属在无助中很容易就将医生神化了。医生成了权威，代言着生死。其实医生们深知这一点，面对着生死攸关的期待，他们对自己的一言一行在求医者心中所造成的影响采取极其谨慎的态度：万一医生给予了虚假的希望，病患在失望之余所感觉到的被欺骗和出卖的感觉，反而会带来更大的伤痛，从而迁怒整个医生群体甚至医疗系统，于是在没有确切证据之前，没有态度就成了最无害的态度。

　　最典型的体现就是”在线医生咨询“。

　　在可以在线咨询医生的正规网站中，常常见到有人列出一些症状，然后询问自己是否有大碍。在回复中可以看见，医生的回复，几乎全部都是，请尽快去医院检查之类的，或是陈述当前症状的病理机制，在最后还是会附上建议尽快去医院检查。寥寥无几的字，或者普通人看着眼晕的专业医学用词，怎么看都怎么不靠谱。

　　这时，如果有一个不是医生的人回复说，他前段时间也这样，用什么什么之后就好了之类的，反倒是成了询问者的”救命稻草“，往往被询问者采纳。

　　这种回答真的对你有用吗？比如，持续不消的红疹。在线医生让你上医院检查，在线游客说你是皮肤过敏，你信了皮肤过敏，用了在线游客推荐的药，可能你会好，可能你不会，因为很多疾病的都有相似的症状，一些癌症也会出现持续的红疹。

　　医生对生命负责，所以必然会可能患病的你负责，在没有确凿证据之前不会下任何定论；在线游客随意给出看似有结论的回复，本身就是一种不负责任的行为，网络是开放的，因此这种回复就不仅仅只会误导一个人，可以说，这种行为危害的是整个社会里的普通人。

　　中国式“医患关系”

　　首先必须要说明的是，害群之马总是存在的，难以避免，但我们不能以此以偏概全。

　　如今各路媒体为了提高关注度，可谓是“不择手段”，而有些无良媒体钻的就是普通人对医疗行业不了解以及阅读习惯的空子，利用标题吸引眼球，这些为了阅读量而有失偏颇的标题，不仅严重歪曲了事实，更是给已经脆弱不堪的医患关系雪上加霜。

　　再者，在很多人眼中，医生是一个“高”收入的职业，有很多途径可以挣很多的钱。

　　其实，医务人员与我们所有人一样，都有理由以合法的形式拿到合理的报酬。但全世界的医生都是靠技术吃饭，惟有中国医生靠卖药生存，其公信力自然遭到质疑。目前，医疗技术服务价格严重偏低，而药品、耗材价格却普遍虚高。医生付出的劳动，无法从技术收入中得到补偿，只能从药品和耗材中获得，而且，你以为每个医生都得的到？怎么可能，我国医生之间的收入差距巨大的问题，已存在了很长时间，一些普通医生或护士的收入，即使算上奖金和提成，也不如一个普通上班族的月薪，况且他们的周平均工作时间是在60个小时以上，而普通上班族享有的周末、小长假和年假，对绝大多数医疗工作者来说都仅仅只存在于梦里。

　　可以说，不合理的医疗价格体系，将医生逼进了“不仁不义”之地。这与其说是医生的道德缺陷，不如说是制度的设计缺陷。

　　现在国家医疗投入严重不足。中国的公共医疗投入占财政的比例才百分之四点几，这个比例太低了。由于政府对医疗投入严重不足，医保报销指标不够，医院要为医保病人垫付大量的治疗费用，一期就是数百万，大型医院甚至动辄上千万，致使部分医院在当期医保资金用完后，不敢接受新的医保病人，不然就有当月工资发不全的可能。因此，医院不得不自行创收维持，许多医疗机构的补偿渠道基本上靠医疗服务收入和药品收入来支撑。医改强调医疗服务的公益性，但是公益性的主体应该是政府，医院只是公益性的载体。政府作为公益性的主体投入不足，就把矛盾下放到了医院。

　　所以我们看见一个医生，就觉得他收入高，这真的是一个错觉。看病花掉的钱，还真不是医生赚走的。

　　“拯救生命”的价值

　　2016 年 3 月至 4 月开展了 2015 中国医务人员薪酬调查，超过 3 万名医生反馈了自己的薪酬情况，调查中，医生期望人均年收入能够达到 17.4 万元，约有 50% 的医生希望收入翻倍甚至更多。

　　然而现实却狠狠的打了医生们的脸。

　　调查结果显示，2015 年医生的人均年收入为 7.7 万元，人均年终奖为 3179 元。然而，大部分医生是「被年终奖了」，约有 56% 的参与调查医生并没有收获年终奖。

　　有 7% 的医生每日工作时间超过 12 小时，然而他们的年收入却只有 7.2 万元。值得注意的是，医生超负荷工作成为一种普遍现象，78% 的医生每日工作时间都超过了 8 小时。

　　也就是说在收入差距巨大的情况下，3万名医生，高收入的拉高低收入，低收入的拉低高收入，算下来，每人每月6400元，而参与调查的医生大多都来自一线城市。

　　而收入比平均线高的医生，他们的工作量都异常的大，据统计，年收入6.8万的医生，月接诊量大于40人；年收入7.3万，月接诊量大于40小于100；年收入8万，月接诊量大于100小于300；年收入8.6万的，接诊量大于等于300。

　　一年给3600个病人治病，年收入仅8.6万，也就是说，工作量成倍的增长才是让他们收入提高的主要原因，这对于医生的自身健康、个人生活来以及受治患者来说，简直是一场灾难，用自己的命去换别人的命，挣着只够还房贷车贷的钱，能持续多久？手术做一半医生先倒下了怎么办？

　　不要将“不信任”带进医院

　　我们大致了解了医生，我们不光得思考如何与医生打交道，更重要的是学会信任他们。

　　我们所听闻的有关医疗行业的黑暗，不应该加诸在每一名医疗工作者的身上，相反，恰恰是这些基层医疗工作者心中对医学的崇高信仰，才没让这些黑暗四处扩散。而最初黑暗的诞生，与任何一个医疗工作者都无关。

　　生活在当今中国的很多人都已经感受到了当下的信任危机，这种信任危机弥散在整个社会的各个方面，不仅存在于不同人群、阶层和行业之间，也不同程度地存在于每个社会细胞内部。对于这种不信任，我们无法短期解决，更无法根除。

　　但如果你生病了，请相信为你治疗的医生。

　　因为没有一个医生，希望病人死在自己的眼前手里，每一次从病人面匆匆离去，都是因为另一个病人的情况更加危急。毕竟，我们的医生太少了，人口密集的地方，平均2000人才享有一位医生。

　　有一句话，叫不为良相，便为良医。

　　医学的价值，在于治病救人。这个世界上没有什么东西的价值比得上生命的价值。这个世界上最有成就感的事情之一，就是你的病人在你手上救治回来。

　　所以这份职业，比起坐在写字楼里做文档、比起绞尽脑汁就是把不够好的产品买出去、比起怎么让钱生出更多利息来、比起制定无数文件控制更多良民的那些工作，更有意义。

　　不要让我们的自私与不信任，断送了医生这个神圣的职业，到最后，有病无医，付出代价的是所有人。

　　图 | 网络

　　文 | 蒙古大夫

　　编辑 | MS.TAO

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