北医三院的妇科医生(北医三院妇科医生唐天一)

　　6月24日，由北京大学第三医院妇产科主办、全球子宫内膜异位症及盆腔痛医师协会、北京大学医学部病理学系、北京大学第三医院病理科、《中国微创外科杂志》协办的国际第七届慢性盆腔痛大会暨妇科肿瘤病理与生育相关问题研讨会今日于北京大学逸夫楼成功召开！会期3天。本次会议邀请了国际慢性盆腔痛医师协会及国际内镜医师协会主席Maurice K. Chung等美国、巴西以及国内的近50位知名专家进行学术报告。会议设立三个主题，一、慢性盆腔痛，深入讨论包括疼痛的神经解剖基础、诊治规范、手术/非手术治疗等内容；二、妇科良恶性肿瘤与妊娠和生育的相关问题及其处理；三、妇科良恶性肿瘤的病理相关进展，囊括近年来国际妇科病理的新分类、妊娠期妇科病理学特征、妇科肿瘤与妊娠相关病理等，并有新颖实用的临床—病理讨论和精彩的妇科手术视频演示。来自国内的400余名代表参加了此次盛会。中国妇产科网作为合作媒体对此次会议进行全程报道。

　　开幕式

　　大会主席北京大学第三医院郭红燕教授主持开幕式

　　大会名誉主席、北京大学第三医院院长乔杰教授致辞

　　乔杰院长首先代表北京大学第三医院以及北京大学第三医院妇产科对各位专家、学者、同仁莅临本次会议表示衷心的感谢和热烈的欢迎！国际慢性盆腔痛大会已经连续举办了7届，感谢国内外专家、同道的大力支持。乔院长介绍了北医三院妇产科现状，他们在国内较早地开始研究盆腔痛，并逐步建立了慢性盆腔痛的诊疗体系。在过去的一年，北医三院妇产科在各个方面特别是在深入研究女性生殖细胞发育与生殖遗传疾病方面取得了重要的突破，且随着国家全面放开二胎政策，高龄孕产妇不断增加，如何更好的保存合并妇科肿瘤的女性患者的生育力也更显重要。此次会议中也增加了妇科良恶性肿瘤与妊娠和生育的相关问题及其处理。鉴于病理在妇科良恶性肿瘤手术处理中的重大意义，我们也将妊娠和保留生育功能相关的妇科病理内容囊括其中。希望能够通过会议交流给大家带来更多的收获。最后，预祝大会圆满成功！

　　美国明尼苏达州圣保罗泌尿及慢性盆腔疼痛中心的StanleyJ. Antolak教授致辞

　　《中国微创外科杂志》编辑部主任张小为教授致辞

　　会议首日精彩学术专题分享

　　段华教授：剖宫产切口憩室的内镜手术治疗

　　北京妇产医院妇科微创中心主任段华教授详细介绍了剖宫产切口憩室的病因、临床表现、诊断、分型和内镜治疗方式。她指出，剖宫产子宫切口憩室的实质是剖宫产切口愈合不良，其临床表现主要为异常子宫出血、慢性盆腔痛、继发不孕和剖宫产切口妊娠等。剖宫产切口憩室的诊断及分型主要依靠超声测量残留肌层的厚度及憩室形态，超声联合宫腔镜检查可以得到更明确的诊断。段华教授展示了不同病人的宫腔镜检查视频，剖宫产切口憩室一般位于宫颈内口上方或下方，因此宫腔镜操作时需仔细检查该区域。在治疗方面，以残存肌层厚度3mm为界，残存肌层＞3mm的憩室，妊娠子宫维持至足月是相对安全的；对于＜3mm的憩室，再次妊娠发生子宫破裂、瘢痕妊娠的风险增加，需切除瘢痕组织进行子宫肌壁的重建。宫腔镜联合腹腔镜的手术治疗方式可准确定位、完整切除，达到较满意的重建效果。

　　Stanley J. Antolak：慢性盆腔疼痛，改善手术结局，区分神经性和非神经性疼痛

　　来自美国明尼苏达州圣保罗泌尿及慢性盆腔疼痛中心的Antolak教授详实介绍了慢性盆腔疼痛的查体诊断方法、神经病变定位及针对性治疗。针刺痛觉检查办法是首推的诊断方法，需包括阴部、腹部及腰部的查体，可找到慢性盆腔疼痛患者的神经病变范围。阴部神经是最常见的慢性盆腔疼痛的病变神经，而大多数患者存在次级神经病变。Antolak教授介绍了一个23岁女性患者病例，患者自18岁开始因慢性盆腔疼痛做过11次手术，包括子宫和双附件切除，均未缓解她的疼痛，而在定位神经病变后接受了布比卡因和利多卡因的注射治疗后，疼痛可完全缓解。因此，Antolak教授强调，对于慢性盆腔疼痛病人，在手术治疗，一定要进行盆腔疼痛的神经系统相关查体，可避免许多不必要的手术干预。

　　Stanley J. Antolak教授在慢性盆腔疼痛的次级神经病变的专题讲座中介绍，阴部神经是导致慢性盆腔痛的主要病变神经，然而大多数患慢性盆腔疼痛的患者存在其他“次级”神经病变，即一些小神经的病变。使用针刺痛觉查体方法、神经生理学检查等方法可定位病变的神经，如腹壁的皮神经、股后皮神经等。针对神经病变的主要治疗方法为局部注射布比卡因和利多卡因，封闭治疗的效果显著。矫正身体姿势和一些特殊的姿势锻炼可放松局部的肌肉筋膜张力，亦是辅助治疗的重要方法。

　　为Stanley J. Antolak教授进行现场翻译的是北京大学第三医院妇产科姚颖医生。

　　郭红燕教授：慢性盆腔疼痛相关神经解剖与阻滞治疗

　　北京大学第三医院妇科主任郭红燕教授讲解了与慢性盆腔疼痛相关的神经解剖及针对性的神经阻滞治疗。盆腔疼痛可能是多种病因叠加所致，疼痛机制可能存在神经致敏、泛化，神经阻滞可能达到暂时或长期的疼痛缓解。郭红燕教授详细讲解了相关躯体神经及内脏神经的走形、支配范围及病理表现。由于躯体神经与内脏神经在中枢神经系统并行时存在相互影响，并且由于对内脏神经功能状态的了解有限，神经与疼痛的关系认识存在不足之处。针对间质性膀胱炎、子宫内膜异位症所致的慢性盆腔疼痛，通过局部药物治疗或经皮电刺激治疗可能改善神经周围生理状态，缓解疼痛。上腹下丛、阴部神经、星状神经节、腰交感神经节及奇神经节的阻滞治疗对女性慢性盆腔疼痛及痛经的治疗能起一定作用。慢性盆腔疼痛的长期疗效、各种治疗方法的适应症及副作用都有待进一步研究。

　　黄向华教授：有生育要求的子宫内膜病变的保守治疗

　　河北省二院妇科主任黄向华教授介绍了子宫内膜病变患者需保留生育功能时的保守治疗策略。子宫内膜息肉是常见的子宫内膜良性病变，宫腔镜下息肉切除是主要的治疗方法，部分体积较小的功能性息肉期待治疗后可自行消失。年龄大、绝经后及体积较大的子宫内膜息肉需警惕其恶变。子宫内膜增殖症的定义及分型近年来有较大变化，非典型子宫内膜增殖症是I型子宫内膜癌的前驱病变，应积极治疗。目前病理医师对于子宫内膜癌变的病理诊断存在较大差异，病理诊断不符合率接近一半。由于保守治疗不是标准方案，非典型子宫内膜增殖症和早期子宫内膜癌选择保留生育功能的保守治疗需严格遵循适应症，非典型子宫内膜增殖症和Ia期无肌层浸润的高分化子宫内膜癌患者且对孕激素治疗有效者可选择保留生育功能。治疗3个月后评估疗效，完全缓解后积极指导受孕，完成一次生育后建议行根治性手术。

　　贺豪杰教授：慢性盆腔痛的临床评估和综合治疗

　　北京大学第三医院妇科贺豪杰医师介绍了慢性盆腔疼痛的诊治经验。慢性盆腔疼痛的病因复杂，其中妇科疾病所致的慢性盆腔疼痛约占20%至30%，因此，病因的筛查十分重要。门诊接诊慢性盆腔疼痛病人，需详细询问病史，建议使用问卷（IPPS问卷），以节约时间和了解患者一些羞于启齿的情况。VAS评分是最常用的疼痛程度评估量表。在询问病史的过程中，除了“初筛14问”，还需刨根问底，努力寻找引起盆腔疼痛的生理及心理病因。查体时注重全身神经系统查体及妇科查体，而妇科查体强调视诊、棉签试验、触痛试验、窥器视诊、单指检查及双合诊，必要时三合诊。在治疗方面，首先需排除器质性、感染性疾病，如子宫内膜异位症、盆腔炎等，进行对症治疗。对有泌尿道症状的患者，需先行尿常规、尿培养排除泌尿系感染后，再考虑间质性膀胱炎的可能性，行钾离子试验，若阳性可进行膀胱灌注治疗。对于有扳机点的患者，可行扳机点注射局麻药的神经阻滞治疗。阴部神经痛是一种常见的引起盆腔疼痛的病因，可进行阴部神经阻滞。同时，需关注慢性盆腔痛患者心理状况，必要时予抗抑郁药、抗焦虑药物治疗。其他相关的治疗包括经皮神经电刺激、局部热疗等。

　　贾东林教授：慢性盆腔痛的药物治疗

　　北京大学第三医院疼痛科贾东林教授介绍了慢性盆腔疼痛的药物治疗方法。在开始疼痛的药物治疗之前，要先查找病因，了解患者症状，慢性盆腔痛的药物镇痛治疗遵循镇痛治疗的三阶梯原则，强调达到功能的恢复，需关注患者心理状态，必要时给予抗抑郁、抗焦虑药物治疗。非甾体类抗炎药仍是镇痛的一线药物，代表药物为COX抑制剂阿司匹林，COX-2抑制剂如塞来昔布减少了胃肠道和心血管相关副作用。由于非甾体类药物的个体差异性较大，在使用三种以上非甾体类抗炎药镇痛效果不佳时，需升级镇痛药物。曲马多为第二阶梯镇痛药的代表，与非甾体类抗炎药同样存在天花板效应。第三阶梯镇痛药为阿片类镇痛药，代表药物为吗啡，无天花板效应。三环类和5羟色胺再摄取抑制剂类的抗抑郁药也是常用的辅助用药。当抗抑郁药无效时，可选用抗焦虑药，如卡马西平、加巴喷丁。

　　梁华茂教授：儿童青少年慢性腹痛及子宫内膜异位症

　　北京大学第三医院妇科梁华茂教授介绍了儿童青少年慢性腹痛的病因、临床表现、诊治及青春期子宫内膜异位症的诊治方法。儿童复发性腹痛的病因分为功能性和器质性。功能性病因包括功能性消化不良、肠易激综合征、儿童功能性腹痛综合征、腹型偏头痛等。器质性病因包括胃肠道疾病、泌尿道疾病、妇科疾病等，需与功能性病因鉴别。腹腔镜探查术对于儿童复发性腹痛有较好的诊治作用，但应严格控制适应证。青春期子宫内膜异位症的诊断较困难，平均诊断延迟时间为10年。青春期子宫内膜异位症可选择非甾体类抗炎药、口服避孕药及其他激素治疗，必要时可手术治疗。腹腔镜不仅是诊断子宫内膜异位症的金标准，也强烈推荐在腹腔镜同时治疗、尽量切除所有病灶。

　　华克勤教授：妊娠合并宫颈癌的诊断和治疗策略

　　复旦大学附属妇产科医院华克勤教授介绍了妊娠期宫颈癌的诊治。宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，而孕期的宫颈癌治疗不仅需要考虑疾病本身，还需要考虑孕妇和胎儿情况。妊娠期宫颈病变的诊断与非孕期是相同的，遵循细胞学、阴道镜及组织学诊断三阶梯。妊娠期由于高雌激素的刺激，宫颈TCT的诊断误差可达10-15%，因此建议联合HPV检测。经验丰富的阴道镜医师，在孕期行阴道镜检查和宫颈活检是安全的。对于宫颈活检不能除外宫颈浸润癌的患者，在孕期行宫颈锥切术是相对危险的，可能造成流产、早产、感染及大出血等。妊娠期合并低级别宫颈上皮内瘤变，孕期不需治疗，必要时可阴道镜监测，待产后处理。孕期发现宫颈浸润癌的治疗，需综合考虑肿瘤期别、孕周、儿科诊治能力等。孕早中期以及时治疗母体肿瘤为主，而孕中晚期的治疗可采用新辅助化疗，严密随访肿瘤进展情况，至胎儿成熟时行剖宫产术，并可同期行广泛子宫切除术。华克勤教授演示了妊娠期宫颈癌行腹腔镜联合阴式宫颈广泛切除的手术视频，既及时切除肿瘤病灶，又保留了宫体、延长孕周。华教授的手术策略及技巧得到大会主席郭红燕教授的点赞，称其为“皇冠级的手术”。

　　廖秦平教授：盆腔炎性疾病与不孕症

　　清华长庚医院妇儿部主任廖秦平教授介绍了盆腔炎性疾病的诊治及合并不孕症的治疗。廖秦平教授从病原学、临床表现及治疗方法方面进行了讲解。大多数生殖道感染均为上行性细菌或支原体、衣原体感染，支原体或衣原体分离培养较困难，但其上生殖道感染可引起不孕、流产，需积极治疗。生殖道结核感染主要通过血流播散而来，子宫内膜异结核除易引起不孕症。廖秦平教授指出，盆腔炎症性疾病与不孕症密切相关，为避免后遗症的发生，应早期诊断、规范化治疗。腹腔镜治疗、助孕治疗以及中药辅助治疗的选择需个体化。

　　马彩虹教授：子宫腺肌症合并不孕的治疗策略

　　北京大学第三医院生殖中心副主任马彩虹教授介绍了子宫腺肌症合并不孕症的诊治策略。子宫腺肌症患者的子宫收缩活动过度、子宫腔内微环境改变、子宫内膜容受性异常、影响子宫内膜蜕膜化、宫腔内自由基水平异常等是导致不孕的可能机制。超声、核磁共振及宫腔镜检查均为子宫腺肌症的辅助检查方法。合并不孕症的子宫腺肌症患者建议积极助孕治疗，因为即使积极助孕，其成功妊娠率也较低。对于卵巢功能正常的患者，可使用GnRHa长方案抑制排卵后，期待自然妊娠；否则需积极IVF助孕。子宫腺肌症合并不孕仍是临床治疗难题，需重视卵巢储备功能的评估，注意保护卵巢功能，向患者强调其可能的不良结局，了解助孕技术的价值。

　　康山教授：如何看待子宫内膜癌的全面分期手术

　　河北医科大学第四医院康山教授介绍了子宫内膜癌的治疗现状、分型、影响预后的因素及保留卵巢的相关问题。子宫内膜癌的手术病理分期包括全子宫双附件切除、盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结切除术。而对于早期的子宫内膜癌，是否有必要做高位的淋巴结切除术，是否可保留卵巢、提高生活质量，因此，有必要探讨影响子宫内膜癌预后的因素。年龄、组织学类型、组织学分化、肌层浸润、淋巴结转移、肿瘤病灶大小、峡部和宫颈受累是影响子宫内膜癌预后的相关因素。一项研究认为，I期子宫内膜癌患者切除或不切除淋巴结，其5年疾病相关生存率均较高（96% vs. 97%），对中高危患者行淋巴结切除可改善患者的5年生存率。因此，低危患者可不切除淋巴结，至少可以不切除腹主动脉旁淋巴结，而高危患者建议行高位水平的淋巴结清扫术。对于是否能保留卵巢的相关研究结果认为，早期的子宫内膜癌患者术后进行激素替代治疗是相对安全的，早期子宫内膜癌患者保留卵巢也是相对安全的。但制定保留卵巢的策略需对患者全面评估，需警惕隐匿性卵巢恶性肿瘤的可能，45岁以上患者更易并发卵巢转移。康山教授演示了腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术的手术视频，手术在腹主动脉及下腔静脉表面操作，需极其小心，既整块剔除淋巴结又避免血管损伤，做到“安静”的切除。

　　向阳教授：妇科肿瘤医师如何正确理解病理

　　北京协和医院向阳教授强调了妇科肿瘤医师正确理解病理的重要性。妇科肿瘤医师应能够正确阅读手术病理结果，指导临床治疗；需熟知WHO女性生殖系统肿瘤病理分类的变化；正确理解交界性肿瘤的病理诊断标准，防止过度治疗或治疗不足；提高术中识别大体标本以及正确阅读冰冻病理结果的能力。卵巢癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤及外阴癌均采用手术病理分期，不同分期、不同组织类型的肿瘤在术后采取的辅助治疗方案不同。宫颈癌目前采用临床分期，但手术病理参数仍是指导后续治疗的重要依据。向阳教授回顾了历年来卵巢肿瘤、子宫肿瘤及宫颈肿瘤的病理诊断变化，并分享了几个病例的诊疗策略的制定。

　　梁志清教授：妇科肿瘤手术中盆腔神经的辨识和保留

　　第三军医大学西南医院妇产科主任梁志清教授介绍了在妇科肿瘤手术中盆腔神经的识别及保留方法。盆腔神经主要由腰骶干及骶神经组成，需熟悉神经分支的走形及功能，在手术过程中尽量保留神经功能，例如保留主韧带内的自主神经对于宫颈癌术后排尿功能的改善有明显效果。

　　王建六教授：应重视宫颈癌患者术后盆底功能及生活治疗

　　北京大学人民医院妇产科主任王建六教授介绍了宫颈癌患者术后盆底功能障碍的表现及诊治策略。王建六教授演示了宫颈癌的标准手术视频，宫颈癌手术难度最大、宫旁切除范围较大，导致患者术后生活质量较差。王建六教授团队的研究发现，宫颈癌术后有接近一半的患者在手术近期出现尿潴留，而超过一半的患者在术后远期出现尿失禁，对于有泌尿系并发症的患者建议患者自己学会自家导尿，以尽量降低泌尿系感染的发生。治疗宫颈癌的目标是延长存活期，在预期存活期较长的情况下，需关注患者的生活质量，“高质量的活着”。

　　冯力民教授：子宫内膜性病变的生育问题和治疗策略

　　首都医科大学附属比较天坛医院妇科主任冯力民教授介绍了有生育要求的子宫内膜病变患者的治疗策略。子宫内膜病变主要分为良性病变、癌前病变和癌变，冯力民教授演示了宫腔下各种病灶的形态及所选择的治疗措施。宫腔粘连也是导致不孕症的重要原因，而导致宫腔粘连的主要病因为损伤性，因此在进行宫腔操作时需注意避免内膜过度损伤。冯力民教授演示了宫腔镜下子宫粘连松解手术，恢复宫腔正常形态后，积极指导受孕；并分享了中重度宫腔粘连患者宫腔镜手术治疗后长期随访的结果，总妊娠率达60%以上。

　　张璐芳教授：子宫内膜异位症复发的治疗

　　北京大学第三医院妇科张璐芳教授介绍了子宫内膜异位症复发后的诊治策略。子宫内膜异位症为高复发性疾病，主要原因在于年轻患者无法行根治性手术，其他原因包括治疗不彻底、左侧或双侧卵巢巧囊、术后未规范化长期药物治疗抑制病灶复发、合并子宫腺肌症复发率高、DIE。子宫内膜异位症ASRM分期并不能预测子宫内膜异位症的复发及妊娠结局。子宫内膜异位症复发的诊断包括疼痛及卵巢肿物的复发，需与其他疾病进行鉴别，可查经阴道超声、核磁共振成像和CA125以助鉴别。在选择治疗方法方面，需个体化选择，治疗前评估卵巢储备功能及卵巢包块性质。痛经的复发首选药物治疗，无效时再手术治疗。卵巢巧囊复发合并不孕症，药物治疗并不能改善妊娠率。是否手术治疗尚存在争议。由于内异症导致的粘连严重，再次手术治疗副损伤风险较高，再次手术卵巢功能下降，延迟助孕时机。因此，巧囊复发的不孕症患者首先推荐积极助孕，特殊病人在助孕前可能仍需要手术。

　　明日会议精彩预告

　　手术视频展播：米鑫、翟建军、李斌、徐冰、刘萍、陈春林、郭红燕、韩劲松、徐惠成、康山、白文佩、王世军、马彩虹教授将与大家分享Le Fort阴道部分封闭术、阴道前壁修补及网片添加术、全腹腔镜子宫/穹隆骶骨固定术、剖宫产瘢痕妊娠宫腹腔镜联合手术、宫内节育器穿孔宫腹腔镜联合手术、保留生育功能广泛宫颈切除术、宫颈癌保留神经广泛子宫切除术、外阴癌腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术、腹腔镜高位腹主动脉淋巴结清扫术、腹腔镜下静脉缝合术、腹腔镜卵巢癌分期手术、腹腔镜子宫内膜癌分期手术、宫腔镜HEOS手术、与生育相关子宫内膜异位症手术处理手术视频。

　　主持风采

　　会议现场精彩瞬间

　　作者：北京大学第三医院妇产科 孔东丽、李慧玲

　　摄影：李慧玲

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